Antibiotika mohou přestat působit už do roku 2050, říká lékařka
Přebytečným používáním antibiotik se zvyšuje i odolnost bakterií vůči tomuto léku. Nemusí trvat dlouho a mohou přestat účinkovat úplně. Markéta Hanslianová z brněnské fakultní nemocnice říká, že už teď je nejvyšší čas situaci řešit, abychom předešli kritickým scénářům.
Podle vyjádření OSN se antibiotika dostávají i do vody a půdy. Jak moc komplexní je problém se zvyšující se rezistencí antibiotik?
Antibiotika se používají nejen v humánní medicíně, ale i ve veterinární medicíně a zemědělství. I to je oblast, kde se tomu hodně věnují. Ve veterinární medicíně se tato problematika začala řešit o něco později, nejprve se upřela pozornost na humánní medicínu a předepisování antibiotik lidem. Užívání a nadužívání antibiotik u lidí/pacientů je nejvíce vidět, je ale potřeba řešit problém komplexně. Všude je nutné nastavit mantinely. V současné době s veterináři v oblasti snižování spotřeby antibiotik spolupracujeme. Veterinární medicína má také své přehledy rezistentních baktérií a přehledy použití antibiotik. Vědí, kolik antibiotik se použilo a jestli dokáží spotřebu snížit. To také dokázali, protože v některých případech se antibiotika úplně přestala používat. Další oblastí je rostlinná výroba, zde je ale dostupných informací o spotřebě antibiotik mnohem méně. Obecně řečeno se stejné baktérie, ať už citlivé nebo necitlivé, vyskytují u lidí i u zvířat. Nelze tedy antibiotika v humánní a veterinární medicíně řešit odděleně.
V oblasti zemědělství mluvíme o čem přesně?
Mimo užívání antibiotik u zvířat jde o ošetřování plodin a podobně. Použití antibiotik zde není ještě kompletně podchycené. Otázkou jsou také odpadní vody při chovu zvířat, zejména u malochovatelů.
A u lidí je hlavním důvodem vznikající rezistence časté užívání?
Je to určitě hlavní faktor. Hlavním faktorem je časté a potom nesprávné užívání. Přirozené mutace, kterými vznikají necitlivé kmeny v přírodě u bakterií existují. Vždy když je antibiotikum uvedeno nově na trh, brzy zjišťujeme, že se objeví rezistentní (pozn. necitlivé) kmeny, aniž by bylo masivně užívané. To je přírodní proces. Rezistentních kmenů takto vzniklých je ale poměrně malé procento, na zvyšování rezistence se potom nejvíce podílí užívání antibiotik. Čím více se antibiotikum užívá, tím více se necitlivé bakterie šíří, jsou to živé organismy a snaží se přežít.
Jak poznáte, že bakterie antibiotikům odolávají více než by měly?
Abychom řekli, že bakterie je k určitému antibiotiku citlivá, musí být její růst zastaven určitou koncentrací antibiotika, která je pod takzvaným breakpointem. To je bod, který dělí citlivé a necitlivé baktérie. Když je to pod tuto hodnotu, je citlivá a když je nad tuto hodnotu, řadí se už do necitlivých.
To, že baktérie více odolávají antibiotiku, poznáme podle zvyšující se koncentrace antibiotika, která je nutná k zastavení růstu baktérie. Například kdybychom měli breakpoint u určitého antibiotika 2mg na litr, tak když je antibiotikum nové a začne se používat, růst většiny bakterií je potlačen koncentrací antibiotika například 0,032mg na litr. Ale s lety se koncentrace antibiotika nutná k potlačení růstu zvyšuje, třeba na 0,064mg a později 0,120mg a dál. Hodnota koncentrace nutné k zástavě růstu se zvyšuje, ale stále je to citlivá bakterie. My ale tento pozvolný proces vidíme a snažíme se už dělat nějaká opatření, třeba doporučíme omezení užívání antibiotika.
Jaká opatření to jsou?
Doporučíme omezení užívání antibiotika, což znamená, že kontrolujeme při schvalování výdeje antibiotik v nemocnici. Kontaktujeme jednotlivá pracoviště v nemocnici s konkrétními údaji o užívání antibiotika a nabízíme semináře pro vysvětlení problematiky.
Jak probíhá výzkum v této oblasti?
To co jsem popsala je spíše pozorování než výzkum. V naší běžné rutinní laboratoři dokážeme určit, zda je bakterie citlivá nebo necitlivá k danému antibiotiku. Mechanismy rezistence mohou být různé a jsou různě závažné. Pokud máme podezření na závažnější typ rezistence, posíláme bakteriální kmen do Národní referenční laboratoře pro antibiotika, kde to dokáží určit. Samotný výzkum je potom potřeba tam, kde a je podezření na nový mechanismus rezistence. A samozřejmě probíhá výzkum v oblasti vývoje nových antibiotik.
Daří se vyvíjet nové druhy antibiotik?
Nějaká nová antibiotika se vyvíjí, ale není jich moc. Farmaceutické firmy mají vždy pro nové antibiotikum ochranný patent, který jim má pokrýt náklady a samozřejmě chtějí vydělat. Výzkum a vývoj nových léčiv je ale finančně náročný, náklady se firmám vracejí pomalu a proto pro ně vývoj nových antibiotik přestává být zajímavý. Je méně nákladné a jednodušší si počkat na vypršení patentu jiné firmy a nové antibiotikum pak prostě okopírovat bez nákladů na vývoj. Pak je možné nastavit nižší, třeba třetinovou cenu. Pro mateřskou firmu je pak problematické udržet se na trhu. Na jedné straně je to dobře, protože se levnější lék dostane k více lidem, na druhou stranu u širokospektrých antibiotik, které by se měly užívat opravdu uvážlivě, může být cena mantinel. Dokud je vyšší, nadužívání není tak časté. Při nižší ceně se stává, že jsou nasazena širokospektrá antibiotika zbytečně hned v úvodu terapie. Takto je sice velká pravděpodobnost, že je původce onemocnění podchycen, ale je tady velký negativní efekt zbytečného podání širokospektrého antibiotika, kterým samozřejmě působíme i na bakterie tělu vlastní a vytváří se rezistence. Takže když antibiotika spadnou na cenu nějakých 10 korun za ampuli, není to vždycky úplně dobré.
Opět to vypadá, že je to celé jen o pěnězích. Nejsme tedy na nějaké hranici, kdy už by tyto léčiva nešlo vylepšovat, ale pouze chybí prostředky?
Z velké části. Nějaké nové molekuly jsou, do některých se investuje, ale není jich mnoho. Z nových antibiotik, o kterých se píše ve sdělovacích prostředcích jde většinou pouze o deriváty starších skupin. Mají ale nějaké specifické nové vlastnosti, třeba menší toxicitu nebo mají trochu širší spektrum. Není to ale nová skupina antibiotik, něco převratného.
Není to třeba tak, že kdybychom s antibiotiky nakládali uvážlivěji, zřejmě by stejně zmutovala, jen pomalejším tempem? Přeci jen je to nějaký evoluční proces.
Rezistence by se asi zvyšovala, ale tempo by bylo pomalejší. Je otázka, jak by to vypadalo, kdybychom se v oblasti zacházení s antibiotiky chovali lépe už před dvaceti nebo třiceti lety. Rezistence by nemusela u některých skupin baktérií postupovat tak rychle.
Jeden problém je užívání a nadužívání antibiotik a druhý potom přenos bakterií mezi lidmi. Bakterie mají schopnost si předávat geny rezistence mezi sebou a také se šířit běžným mezilidským kontaktem. Když udržíte určitou hranici rezistence a máte malé procento necitlivých kmenů, tak procento nosičů těchto kmenů je také nízké. Nedochází tedy k tak aktivnímu šíření jako v případě, kdy necitlivý kmen má 50% populace.
A co by se proti tomu tedy mělo dělat a dělá?
Existují, většinou v rámci zdravotnických zařízení, antibiotická střediska, která dohlíží na správné používání antibiotik v nemocnicích. Sledují trendy rezistence baktérií, které se vyskytují v nemocnicích, sledují spotřebu antibiotik a s ohledem na to vydávají doporučení pro jejich užívání. Antibiotická střediska ale nejsou legislativně ukotvena, tedy zdravotnické zařízení je nemusí mít. Oblast primární péče (lékařská péče mimo nemocnice) je z hlediska podávání antibiotik a intervencí ještě méně podchycena, byť v primární péči spotřeba antibiotik není malá. V těchto oblastech je určitě příležitost k další činnosti.
Další možností je vzdělávání lidí-potenciálních pacientů tak, aby antibiotika od svých lékařů nevyžadovali, když to není nutné (virová onemocnění). Problémem je také třeba opakovaný nedostatek základních antibiotik. Když je nedostupné jednoduché úzkospektré antibiotikum celorepublikově na půl roku, mnohdy nemáte alternativu a musíte sáhnout po širokospektrých antibioticích. Už jen tím se kolo šíření rezistence roztáčí. To je další věc, která není dobře centrálně řešená a měla by být.
A pokud už máme hodně rezistentní bakteriální kmeny v nemocnicích, je potřeba dělat účinná opatření tak, aby se nešířily. Existují baktérie, u kterých pro terapii zůstává použitelné třeba už jen jedno jediné antibiotikum. Ty představují opravdu velkou hrozbu a je potřeba udělat maximum pro to, aby se nešířily dál. Měl by být dostatek financí pro účinná preventivní opatření, protože tato jsou vždy lepší a levnější než pak řešení situace s rozšířením necitlivého kmene. Stále platí, že prevence je levnější než léčba.
Prevence v jakém ohledu?
Opatření k zabránění dalšímu šíření baktérie. Sestry nebo lékaři musí použít při ošetřování pacienta spoustu pomůcek, aby bakteriální kmeny nepřenášeli. Mají plášť, rukavice, ústenku. Po manipulaci s pacientem nebo u pacienta to všechno sundají, dají do předepsaného zdravotnického odpadu, provedou dezinfekci rukou a kmen bakterie zůstává s pacientem na pokoji. Když se ale toto děje několikrát denně, samozřejmě zvyšuje náklady daného oddělení, které se často snaží zmírnit režimová opatření bez ohledu na důsledky.
U nás stále není preventivním opatřením věnována adekvátní pozornost. Například v severských zemích je problém s antibiotickou rezistencí otázka řešená na vládní úrovni, odkud přichází doporučení. Když se potom podíváte na statistiky rezistencí, je to hodně poznat.
Když ten pacient užívá antibiotika a pak od nich má několik let pauzu, zpomalí to vývoj rezistence v organismu?
Z hlediska logiky ano, v organismu se tím resistence zpomalí, ale stále je tu riziko šíření přenosem a kontaktem s ostatními lidmi. To je ta komplexnost pohledu. Člověk může být velmi zodpovědný, ale denně jste v kontaktu s řadou lidí a tito se zase potkávají s jinými lidmi a pokud jsou nosiči necitlivého kmene, může být časem i váš.
Kolik nám zbývá času, abychom nadužívání antibiotik zastavili?
Já si myslím, že je už za pět minut dvanáct, možná pět minut po dvanácté. Pracuji v oblasti antibiotik už řadu let a hodně dlouho už jsou vydávána doporučení na úrovní EU a WHO a dlouho se o této problematice diskutuje. Rezistence stoupají a kmeny se šíří, ale reálná praxe vypadá jinak. Tím, že těch hodně rezistentních baktérií tady zatím není mnoho, žijeme v domnění, že to není náš problém a že se sem tyto baktérie možná nikdy nedostanou. Ale když se podíváte do okolních zemí, není to pravděpodobné.
Myslíte tedy, že ještě naše generace by mohla zažít období, kdy by antibiotika přestala účinkovat?
Já si myslím, že ano. Jsou statistiky, které podle vývoje a přenosu rezistentních bakteriálních kmenů vypočítávají situaci přibližně do roku 2050, kdy se předpokládá, že infekční choroby budou častější příčina úmrtí, než jsou nádorová onemocnění a onemocnění kardiovaskulárního systému, to jsou jedny z nejčastějších příčin úmrtí dnes. Pokud by se tedy v této oblasti nic nového nedělo, je to docela reálný scénář.
Kdyby taková situace nastala, jsou ve hře i jiné metody léčby infekčních onemocnění než pomocí antibiotik?
Je ve hře genová terapie, kdy jde o ovlivnění genetické informace, jak na úrovni bakterií, tak i člověka. Není to však moje profesní oblast, nechci úplně zabíhat do detailů, ale určitě je to jedna z možností. Dále se zvažují bakteriofágy, což jsou viry, které napadají bakterie. Když je tedy nedostatek antibiotik, dal by se nějakým cíleným způsobem využít bakteriofág.
Takže třeba ty bakteriofágy ještě nějakou dobu v běžné praxi používány nebudou.
Výzkum v oblasti bakteriofágů probíhal ještě před érou antibiotik a s nástupem antibiotik se od něj většinou upustilo. Léčba bakteriofágy pak byla provozována omezeně, jako jedna z léčebných možností fungovala v některých postsovětských republikách. V současné době narůstající bakteriální rezistence zaznamenáváme návrat k výzkumu bakteriofágů. Asi nejlépe prozkoumané jsou bakteriofágy proti stafylokokům, zejména Staphylococcus aureus. Běžné praktické užívání bakteriofágů proti jiným baktériím je ale zatím spíše hudba budoucnosti.
A zmíněný zlatý stafylokok zvládne bakteriofág zničit úplně?
Účinek vůči zlatým stafylokokům je velmi dobrý. Otázkou jsou jiné typy stafylokoků a jiné mikroby. Bakteriofágy jsou zaměřené vždy konkrétně vůči určité baktérii, takže na rozdíl od antibiotik, jejichž spektrum účinku je širší, je potřeba mít bakteriofágů více. Tedy v praxi Vám pro více typů stafylokoků stačí jedno antibiotikum, fágů musíte mít několik.
Kdybychom to chtěli shrnout, co s tím můžeme dělat. Je to o osvětě lékařů nebo i pacientů?
Vzhledem k tomu, že jsou už zaznamenávány baktérie necitlivé ke všem dostupným antibiotikům a antibiotika do budoucna udržet pro léčbu chceme, je osvěta vhodná a nutná. Na straně lékařů začínáme už na lékařských fakultách, mnohé nemocnice mají školení v oblasti užívání antibiotik pro své nastupující lékaře, sledují trendy citlivosti, resp. necitlivosti baktérií a pravidelně své lékaře informují. Obecně lékaři nemocnic jsou na tom s povědomím o hrozbě bakteriální rezistence lépe, protože se s těmito baktériemi setkávají dříve než lékaři primární péče. V současné době se na nás ale stále častěji obrací i praktičtí lékaři, kteří řeší infekci vyvolanou baktérií, která není citlivá vůči žádnému antibiotiku dostupnému v tabletách. Tedy problém rezistence už dostihuje i tuto oblast lékařské péče.
Vhodná a důležitá je i osvěta pacientů; stále se ještě setkáváme s pacienty, kteří od svých lékařů antibiotika vyžadují i na onemocnění, která antibiotiky postižitelná nejsou, zejména virová onemocnění dýchacích cest. Nelze opomenout, že některým bakteriálním infekcím a tedy i terapii antibiotiky lze předejít očkováním.
Osvětu lze doplnit i restrikcí, tedy omezením používání některých antibiotik. Česká republika měla a má u některých baktérií nízkou míru rezistence, což je do jisté míry pozůstatek jednak nedostupnosti a také restrikce používání antibiotik v minulém režimu. Vracet se k tomu jistě nechceme, ale jistá míra restrikce spolu s osvětou jak u lékařů, tak u pacientů by mohla pomoci udržet antibiotika použitelná i do budoucích let.
Markéta Hanslianová (*1970) je primářkou Oddělení klinické mikrobiologie Fakultní nemocnice Brno. V minulosti byla také vedoucí Antibiotického střediska FN Brno a vystudovala Lékařskou fakultu Masarykovy univerzity.
